De ingang van het MST aan de Haaksbergerstraat in Enschede. Foto: Emiel Muijderman
Archieffoto MST Enschede. Foto Mieke IJsselmuiden
1/2
ENSCHEDE - De onderzoekcommissie Lemstra komt met een voor alle partijen vernietigend oordeel over de affaire Jansen Steur. Niet alleen de disfunctionerende neuroloog Ernst Jansen Steur, maar ook de vakgroep van neurologen, de medische staf, de Raad van Bestuur van het Medisch Spectrum Twente en de Inspectie voor de Gezondheidszorg krijgen zware verwijten.
Zie ook:
Als zij hun taken juist hadden uitgevoerd, was er waarschijnlijk minder leed
berokkend bij de patienten, aldus de commssie.
Lemstra onderzocht de affaire in opdracht van de Raad van Bestuur van het
ziekenhuis. Aanleiding daartoe vormden patiëntenklachten over foute
diagnoses door de specialist en publicaties in deze krant over zijn
disfunctioneren. Vandaag om 12.00 presenteerde Lemstra zijn bevindingen in
een persconferentie in het De Jaargetijden in Enschede.
Het rapport draagt de titel: “En waar was de patiënt..?” Die titel geeft de
belangrijkste conclusie weer: in de doofpotaffaire deed de patiënt er niet
toe. Alle betrokken wisten van langdurige en grote problemen rond Jansen
Steur, maar niemand besloot de gevolgen voor de patiënten te onderzoeken.
De commissie stelt dat Jansen ten minste sinds 1992 een solitair werkend
medisch specialist was. Hij hield nauwelijks dossiers bij, stelde diagnoses
die niet onderbouwd konden worden en vroeg ongebreideld aanvullend onderzoek
aan en interpreteerde dat op eigen wijze. Jansen Steur schreef vaak niet
aangewezen medicatie voor en verzon uitslagen van neuropsychologische tests.
Dat laatste deed hij om een bepaald geneesmiddel te kunnen voorschrijven. Al
met al bracht hij patiënten schade toe, aldus de commissie.
Lemstra beschrijft hoe de relatie tussen Jansen Steur en zijn collega’s
binnen de vakgroep Neurologie voortdurend tot conflicten leidde. In 1998
stuitte een collega op onvolledige dossiers en gebrekkige overdracht. Hij
zag dat patiënten van Jansen medicatie kregen terwijl daarvoor geen
aanleiding was. Hij meldde dat de Raad van Bestuur, die echter niet
reageerde.
De vakgroep heeft zich niet afgevraagd of het handelen van Jansen negatieve
gevolgen voor andere patiënten kon hebben. Toen door de spanningen de
erkenning van de interne neurologenopleiding in het geding kwam,
vergoelijkte de vakgroep zelfs het handelen van de neuroloog.
Het zelfde verwijt treft de Raad van Bestuur. “Die vroeg zich niet af of een
en ander nadelige gevolgen had voor de patiëntenzorg”, aldus het rapport.
“Zelfs niet toen een misdiagnose bekend werd en Jansen erkende vaker
fictieve uitslagen te gebruiken op aanvragen van geneesmiddelen”. De Raad
van Bestuur wilde in 2003 de affaire binnenskamers houden om reputatieschade
voor het ziekenhuis en de neuroloog te voorkomen.
Voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg is het vervolgens idem dito. “Ze
stelde zich lijdelijk op en verzuimde zelf onderzoek te doen naar
toegebrachte schade aan patiënten”, aldus Lemstra.
Naast deze conclusies komt de commissie Lemstra met een aantal aanbevelingen
die herhaling moeten voorkomen. Volgens de commissie zouden vergelijkbare
problemen zich in andere ziekenhuizen kunnen voordoen, omdat die op
vergelijkbare wijze zijn georganiseerd en er vergelijkbare informele
trajecten lopen.
De aanbevelingen zijn gericht aan de minister van Volksgezondheid, de Raad
van Bestuur en de Inspectie. Ze komen neer op een scherper toezicht op de
kwaliteit van het werk van medici. De minister zou onder meer de
meldingsplicht voor ziekenhuizen bij samenwerkingsproblemen tussen medici
moeten verruimen. Ook zouden werkzaamheden in het kader van wetenschappelijk
onderzoek beter bewaakt moeten worden.
Sorteer reacties
